专家对学校结核病防治的最新解读！
10月14日，江苏师范大学发布官方消息，确认从2019年8月起，江苏师范大学潘校区共发现肺结核22例。对潘校区的教师、学生和后勤人员进行筛查后，发现43名学生胸部CT表现异常，已隔离进行医学观察。为减少结核病在校园内的传播和流行，国家卫健委近日发布《中国学校结核病防控指南》号文件，明确各级学校在新生体检和教职工定期体检中开展结核病相关检查，并将结果纳入学生和教职工健康档案。
重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症科结核与感染亚专业组长王璞教授对热点进行了解读，指出“学校是拥挤的场所，学生学习压力大，缺乏锻炼和睡眠，免疫功能低下，容易出现聚集性疫情。肺结核是一种通过呼吸道传播的传染病。早发现、早诊断、早治疗是防治结核病最有利的措施。”
王璞教授
肺结核是超越新冠肺炎的重要敌人
结核病是对公共健康的全球性威胁之一。新冠肺炎爆发肺炎后，疫情得到迅速控制，但作为一种通过呼吸道传播的传染病，结核病的防控没有达到理想水平。
根据世界卫生组织(WHO)2020年全球结核病报告，2015年至2019年，全球结核病发病率下降9%，死亡率下降14%。然而，由于新冠肺炎疫情对卫生系统的影响、对医疗资源的占用以及患者因害怕新冠肺炎感染而未能及时就医，这也对结核病的预防和治疗产生了负面影响。根据世卫组织的报告，从2020年到2025年，新冠肺炎肺炎可能导致全球范围内新增630万例结核病病例。
目前，我国肺结核呈“三低一高”特点：的检出率较低(23%)，包涵体率较低(45%)，成功率较低(41%)，耐药率较高(7%)。
还有数据显示，2019年我国结核病病原学阳性率上升至47%，结核病总人数83.3万人，在结核病高负担的30个国家中排名前三；发病率为58/10万，倒数第三。死亡率2.2/10万，排名最后。可见，我国结核病防治形势依然严峻，白色瘟疫从未远去。它仍然是超越新冠肺炎肺炎的重要敌人。
亟需方便、准确、便宜的诊断技术
目前国内采用结核菌素试验(PPD试验)、胸部X线检查(胸片)或胸部CT的筛查方法寻找无症状肺结核患者，广泛应用于学校和征兵体检。通常，建议PPD阳性患者进行进一步的胸片检查。
但痰涂片镜检阳性率低，无法评价耐药性；结核菌素试验有一定的局限性，如特异性低。临床上发现结核菌素试验不仅存在假阳性问题，而且存在肺结核患者结核菌素试验结果为阴性的可能性，活动性肺结核患者结核菌素试验结果并不总是强阳性。
虽然最新的分子生物学诊断技术可以更快更准确地诊断，但由于成本和技术本身的限制，新技术主要集中在大城市的综合医院。因此，在我国很难广泛应用于肺结核的诊断。
同时，由于结核病主要在基层医院诊断，在推广诊断技术时应综合考虑诊断效果和可行性，方便、准确、廉价的结核病诊断技术有助于结核病患者的早期发现、早期诊断和早期治疗。
王璞教授强调，“胸片与PPD试验相比，有一定的辐射，但对身体影响小，筛查效率高，而且胸片比分子生物学诊断技术更容易普及。因此，如果结核菌素试验和胸片能同时应用，结核病的检出率和诊断率可显著提高。”
分子诊断技术显著缩短诊断时间
在基层，大多数患者在出现咳嗽、咳痰、咯血等症状后，通常会去基层医疗机构的内科或呼吸科就诊。但我国基层医生的认识和诊疗能力仍然不足，部分基层医疗机构甚至无法开展痰结核检查。
“要提高基层对结核病诊断和治疗的重视，加强基层医生的培训。”王璞教授指出，例如，上级医院在开设基层医生进修班时，应重视结核病等重大慢性传染病的诊疗相关培训。
基层医生也应加强肺结核治疗的规范化和标准化。我国新诊断的肺结核患者多为药物敏感型肺结核，因此此类患者推荐HRZE方案。但有些医师为了提高治疗效果，会在原有的三种药物中加入喹诺酮类，导致药物滥用。对此，王普教授指出，在治疗中，要严格区分敏感结核和耐药结核，确保患者在真正需要的时候得到及时有效的治疗。
值得注意的是，王普教授指出，一些患者在第一次诊断时是耐药结核病。对于这类患者，传统的诊断方法往往需要2~3个月才能得到检查结果。但如果采用分子诊断，可在几小时内或一周内获得检查结果，可显著降低等待诊断时疾病传播的风险，值得推广。
提高依从性 保证治疗效果
在肺结核的临床治疗中，患者的依从性难以控制，容易导致耐药肺结核的发生。
据世卫组织统计，2019年，我国结核病患者中耐多药/耐多药结核病比例保持不变，发现和治疗的耐药结核病患者数量有所增加。因此，遵循“早期、联合、适度、定期、全程”的交叉抗结核治疗政策，有利于减少耐药结核病。
临床实践中发现，门诊医患沟通时间非常有限，导致医生对“遵纪守法、全程服药”等治疗理念缺乏沟通，宣传教育不足，也影响了患者的治疗依从性。
王普教授建议临床医生不仅要与患者进行详细沟通，还要向患者家属宣传结核病的治疗方法，加强患者家属在治疗中的监督和帮助作用，通过增加患者及其家属对治疗的关注和理解，提高患者的治疗依从性。“结核病的诊断和治疗与文化和经济发展程度密切相关。因此，在医生、患者及其家庭、社会和政策等层面仍有很大的改进空间，需要共同努力提高患者的依从性。”
加强我国肺结核防控五大建议
1.新生儿接种卡介苗可以降低儿童患重症肺结核的概率。
二.改善生活方式现在的年轻人生活作息不规律，容易成为肺结核的“宠儿”。因此，他们应该通过调整作息、增加营养和适度锻炼来提高自己的抵抗力。生活中也要注意客厅的通风，保持个人卫生，避免随地吐痰，避免出入人群聚集的场所。
三、出现咳嗽、咳痰持续2周以上、咯血、痰中带血、下午潮热、乏力、盗汗、食欲不振、体重减轻等可疑症状时，应及时治疗可疑症状。
四、定期抗结核治疗和随访诊断的肺结核患者应积极配合医生开展“早、中、合、宜、常、全程”的定期治疗、定期随访和调整用药。
5.预防性化疗《WHO 2020年结核指南》再次强调预防性抗结核治疗的重要性，筛查结核感染高危人群(艾滋病病毒感染者、细菌学阳性肺结核患者的密切接触者、接受抗肿瘤坏死因子治疗、准备器官或血液移植等患者等高危人群)。经临床评估或按国家指南建议每天服用异烟肼6个月，每周服用利福喷丁异烟肼3个月或每天服用异烟肼利福平3个月进行预防性抗结核治疗。
肺结核和呼吸道疾病是不分开的。王普教授指出，目前我国结核病的诊断和治疗主要以“结核病定点医院”为主，而综合医院在结核病的早期发现和鉴别诊断方面可以发挥重要作用。因此，我们应该优化结核病防治体系，将综合医院纳入结核病防治体系，增强结核病防治能力。“肺结核从症状到诊断，尤其是鉴别诊断，以及临床治疗，都与呼吸科密切相关。应动员综合医院呼吸科人员积极参与结核病防治，共同承担结核病防治的使命。”
编者：曹
审计：蔡增瑞
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